Nom du demandeur : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

			DEMANDE DE POSE : D'ÉCHAFAUDAGE
	                        Identification des travaux concernÉs

Adresse de la pose de l’échafaudage
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Nature des travaux nécessitant la pose d’un échafaudage	
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Autorisation d’urbanisme	
        Permis de Construire                         Déclaration Préalable 	
	        
        N° 066 214  /__/__/ K /__/__/__/__/	

	DIMENSIONS DE L’ECHAFAUDAGE
	
Longueur :	
	
Saillie sur la voie publique :		
Hauteur :	
	
Durée de l’occupation sur la voie publique :		
Date de pose :	

	Je m'engage à n'apporter aucune modification de façade, ni démolition, ni reconstruction de plancher, ni de travaux nécessitant une (nouvelle) autorisation d'urbanisme.

Fait à Tresserre,				Signature

	    Le